Requisitos de Ingreso

Requisitos de Ingreso


Estos documentos son sólo referenciales. No válidos para tramitación en notaría.

Formulario de Solicitud de Pre-Ingreso

Nombre (*)

Apellido Paterno(*)

Apellido Materno(*)

Calle

Número

Comuna (*)

Fecha nacimiento

Estado civil

Actividad o Profesión

Teléfono casa

Teléfono trabajo

Email (*)

Sexo
 Hombre Mujer

Edad

Previsión
 Isapre Fonasa Particular

Causa de ingreso

Médico tratante

Tipo de habitación
 Individual Bipersonal Pluripersonal

Comentarios

En caso de emergencia avisar a

Parentesco

Teléfono